¿Por qué un blog?

"La memoria a veces parece un movimiento de resistencia ilegal, y los poseedores de memoria, los resistentes clandestinos. Existe la historia oficial: de ella se ocupan las instituciones estatales legales, los guardianes profesionales de la historia. Existe la historia personal. De ella nos ocupamos nosotros solos, haciendo catálogos de nuestra vida en álbumes familiares. Existe una tercera historia, alternativa, la historia íntima de cada día que hemos vivido. De ella se ocupan pocos, los arqueólogos del quehacer cotidiano es para excéntricos. Y justamente la historia de lo cotidiano es la guardiana precisa de nuestro recuerdo íntimo, más precisa que la historia oficial, más exacta, más cálida que la que está encuadernada en los álbumes familiares, porque la memoria secreta no se guarda en un museo estatal o en un álbum familiar, sino en un bollito, en una madeleine, lo que el maestro Proust sabía bien." Dubravka Ugresic - No Hay Nadie En Casa

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sábado, 23 de abril de 2011

EL CRM - CREW RESOURCE MANAGEMENT


El error es ubicuo e inevitable. Se filtra por las hendijas más insospechadas cual si fuese gobernado por un hado artero que contempla imperturbable su progreso.  En la aviación, es el resultado de las limitaciones del desempeño humano durante la operación en un sistema complejo y dinámico. Esta realidad perentoria es la fuente del CRM, una actividad originalmente conocida como Cockpit Resource Management –Gestión de recursos de cabina-. Un nombre que muy pronto evolucionó hacia Crew Resource Management, para resaltar con la palabra “Crew” la necesidad de superar el ámbito del puesto de mando en el estudio del error e incorporar a los demás actores del sistema, Auxiliares de Vuelo, Controladores, Técnicos, Personal de Tierra, cuyo desempeño positivo o negativo tiene impacto en la seguridad del vuelo.

Sus orígenes se remiten a un seminario convocado por Nasa en 1979, -“Resource Management in the Flight Deck”- un encuentro de múltiples interesados, aerolíneas, autoridad aeronáutica, especialistas varios, ansiosos por desentrañar las causas no visibles de los accidentes aéreos. Fue motivado entre otras razones, por el que sufrió un DC-8 de United Airlines en Portland en el año previo al evento, que mostraba un patrón con desastres similares. Esta aeronave cayó a .6 millas del aeropuerto tras agotar todo su combustible mientras la tripulación procuraba resolver una falla en el tren de aterrizaje. El comandante de la nave desestimó las observaciones poco enfáticas del copiloto y el ingeniero de vuelo sobre el estado del combustible. El molde parecía obvio: los errores mostraban fallas en la comunicación interpersonal, en la toma de decisiones, la conciencia sobre la situación, el liderazgo del capitán, como en otras ocurrencias que no ameritaban un desenlace fatal.

Las principales publicaciones especializadas que llegaban a Aces muy pronto hicieron eco al diseño e incorporación que United Airlines realizó de un programa de entrenamiento para sus pilotos. Éste cual buscaba cambiar los estilos individuales de liderazgo y ejercicio de la autoridad de los capitanes y las deficiencias en el comportamiento del resto de la tripulación que impedían una toma de decisiones asertivas. Muchas aerolíneas siguieron prontamente el ejemplo.

Para algunos de nosotros, pilotos jóvenes que compartíamos estas lecturas, fue una iluminación. La empresa ya cargaba con el horror de algunos accidentes contra las montañas, agujeros negros que se tragaban cualquier explicación racional, pues al no disponer de grabadoras de vuelo y voz en los Twin Otter –las famosas cajas negras- nos debatíamos en un mar de suposiciones que no daban descanso a las preguntas abiertas. Fue inevitable ver en el CRM una oportunidad para enfrentar algunas de nuestras dudas. A pesar de que comprendíamos la ruptura cultural que implicaba cuestionar la hasta entonces absoluta autoridad de comandante, decidimos enfrentar el reto ante la permanente corroboración que daban las investigaciones de una deficiente administración del vuelo en la siniestra consumación de muchos accidentes.

Era irreverente. Proponer a hombres que nos sobrepasaban en 20 o más años, que la manera como habían conducido sus aeronaves y que hasta entonces les había salvado la vida quien sabe ante cuantas adversidades, merecía ser reconsiderada, era una afrenta inadmisible. La racionalidad y el trabajo en equipo que debía gobernar la conducción del vuelo, y que estábamos tratando de entender como un principio necesario, amenazaba lo más íntimo de lo que hasta entonces se había manifestado como una verdad incólume: “lo que sucede en la cabina, en la cabina se queda”. Reclamar que era necesario auscultar ese espacio y peor aún, proponer temas como una comunicación generosa de intenciones del vuelo, la búsqueda de opciones en conjunto, compartir lo que se planea hacer, era cuestionar a semidioses que a lo largo de treinta o más años habían superado adversidades sin consejo, sin remordimientos, con la satisfacción de haberlo logrado. Había notables excepciones, pero no era la regla. Esta propuesta tenía visos de una perversión de muchachos impertinentes, en un medio autosuficiente y sólido, que se fracturaba al poner de presente a seres humanos falibles, que sólo al tenor de golpes de buena suerte, de una habilidad a toda prueba, de instinto, había sorteado las situaciones más diversas. Era un enfrentamiento generacional y desmedido para aquella época que no tenía los contextos de la universalidad, de la interconectividad, de la información instantánea que tanto amenaza la intimidad pero que también propone abrir la mente a opciones no previstas que hoy ofrece Internet. En el mundo desarrollado, cuyos avances nos llegaba con ecos tardíos a través de las revistas de aviación; la discusión parecía tener otro tono, más racional quizás, ante sistemas culturales más sólidos e institucionales, y con una distancia de poder menos apabullante. Pero acá se configuraba una pugna de poderes y de concepciones contrapuestas. De no haber contado con el respaldo de un hombre sabio, el proyecto habría estado condenado al fracaso.

Se me encomendó la tarea de comentar la iniciativa con nuestro presidente de entonces: Jorge Restrepo Palacio. Nada en su figura dejaba presentir el portento de su inteligencia y sensibilidad. Tras una seriedad que preservaba su intimidad aparecía, a las primeras palabras, un ser humano recto, amable, cosmopolita. Sus pausas meditativas las prolongaba saboreando su pipa, inspiradora permanente; emitía breves bocanadas de humo que hacían cabriolas danzantes de mil formas al salir de aquel pequeño barril, como antesala para reflexiones agudas y cuestionamientos paradójicos que estimulaban la búsqueda de nuevas formas de ver los problemas. Aquella tarde del encargo canceló buena parte de su agenda, pues recibió con entusiasmo mis torpes enunciados preliminares del programa y  quiso conocer todos los detalles y dar sus propias interpretaciones a lo que presentía como un conflicto positivo y necesario.

Creamos, con su apoyo, un curso en colaboración con un equipo de psicólogas quienes habían trabajado para la empresa en los procesos de selección de pilotos. Dos mujeres jóvenes y entusiastas del emprendimiento. Al mirar hacia atrás advierto que era una aproximación tímida, demasiado psicológica y un tanto abstracta para los resultados que esperábamos. No había entonces NatGeo y sus “Catástrofes Aéreas”, o programas similares que pusieran de presente cómo la tripulación de vuelo se había visto comprometida en los accidentes. Internet estaba en sus albores, de manera que recabar información en esa enciclopedia en desarrollo era tortuoso y enigmático. Sin embargo las primeras investigaciones de la Universidad de Texas, con la agudeza del Dr. Bob Helmreich, ya nos hablaban de un ser humano que terminaba por contribuir con sus actos, poco racionales e incomprensibles, con el resultado nefasto del vuelo. Ello nos animaba en nuestro empeño.

Elegimos en la primera etapa del programa un accidente que nos hablara localmente. El del Avianca 052 en Nueva York, un Boeing 707 que se estrelló en Cove Neck sin un suspiro de combustible. Recreábamos en lo posible, con un proyector de acetatos y esquemas hechos a mano, aquel evento angustioso y buscábamos afanosamente en las discusiones, que salieran a flote los temas que queríamos cuestionar relacionados con las fallas de comunicación, en la toma de decisiones oportunas, y los obstáculos ante la reverencia de la autoridad del comandante y de los controladores. Nuestras colaboradoras procuraban conectarse siempre con una charla incluyente sobre los factores humanos que allí se delataban, en torno a la relación dinámica y compleja entre los pilotos con otros seres humanos, -los controladores y el equipo de tripulantes, en este caso dramático-, con el ambiente adverso que enfrentaron, con los procesos y procedimientos de cabina y con el propio avión como un actor más del drama. Era el todavía vigente modelo SHEL, – compuesto por Software o los conocimientos y la cultura, Hardware o las máquinas y sus componentes, Environment o el medio ambiente y su dinámica y otros Liveware, o los demás seres humanos comprometidos-. Fue encontrar pistas claras de cómo poner en el contexto del vuelo los dramas que muchos seguramente ya habíamos experimentado.

Como remate al curso proyectábamos la película “Siete Hombres en Pugna”, creyendo que al ilustrar lo que implica un punto de vista y las certezas que construimos entorno, pueden ser un profundo mentís de la realidad. No había accidentes de aviación que proyectar en esas recreaciones magníficas que hoy me conmueven; era una transposición de escena que esperábamos dejara una espina en el corazón. Había cierta ingenuidad de nuestra parte, pero nos sentíamos respaldados por un líder racional, humanista, que nos ponía un faro al frente al que no podíamos defraudar y quien en aquel primer curso en el Hotel Intercontinental había hecho la introducción del programa –como lo repitió varias veces- dándole un apoyo que a lo largo de los años permeó la cultura de la empresa de una manera aguda.

Nunca estuvo exento este programa de entrenamiento de hondos conflictos en particular con los pilotos más antiguos e inclusive con algunos instructores de vuelo. Hubo comandantes que en la privacidad de sus cabinas hacían mofa de lo que denominaban psicología barata que a ellos no les convenía. Por otra parte capitanes como Félix Martínez, Rafael Sánchez, Edilberto Santacoloma, Mauricio Arango, entre otros, nutrieron con su creatividad y ejemplo la evolución y transmisión del CRM. El férreo apoyo gerencial permitió siempre paliar sus consecuencias. La incorporación de estas prácticas en la evaluación del desempeño de los pilotos en simuladores y chequeos en ruta y su propio desarrollo siguiendo los pasos de las aerolíneas estructuradas y los estudios académicos cada vez más nutridos, me atrevo a creer que permitieron atrapar de manera oportuna cadenas de error que hubiesen conducido hacia un desenlace indeseado.

Años después el CRM se convertiría en un requisito recurrente de entrenamiento de los empleados operativos de todo el sistema aeronáutico mundial, evolucionando hacia aproximaciones cada vez más certeras e incorporándose a los procedimientos estandarizados de operación –los denominados SOP- de las diferentes cabinas con sus peculiaridades.  Otros sistemas de transporte, el ferroviario, la marina mercante, lo incorporaron a sus propios entornos. La evolución hacia la automatización de las cabinas fue mucho menos traumática de lo que se insinuaba ante las exigencias de adaptación que proponían las aeronaves cada vez más autónomas. A lo largo de treinta años con cinco o seis generaciones de desarrollo de este enfoque de los factores humanos en la aviación, su pertinencia pocos la cuestionan. Haber vivido esta transformación desde sus orígenes incipientes ha sido una de las experiencias más estimulantes de mi oficio.  

3 comentarios:

  1. Y gracias a hombres como este se va escribiendo la historia de la aeronautica, un abrazote amigazo

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  2. Excelente,

    Muy completo su informe y con ese acento poetico.

    Sabra usted donde puedo hacer un curso de crew resource management a distancia?..


    Muchas gracias,

    giovannyigles@gmail.com

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